Seminararbeit - Neuropsychologische Beurteilung bei Kindern



 
 

EIN BEHANDLUNGSORIENTIERTES MODELL.

Einleitung :
In dem Buch „Child Neuropsychology: An Introduction to Theory, Research, and Clinical Practice“ wurde das Modell der vorbereitenden entwicklungs­neuro­psychologischen Förderung / Heilung vorgestellt. 
Das Originalmodell war in eine Reihe von Schritten gegliedert, die von einer genaueren Beschreibung der Zusammenhänge zwischen Gehirn und Verhalten (1. Schritt) bis hin zu einer Darstellung eines realistischen, praktischen Heilungsplans (6. Schritt) gingen. Hier wurde eine zusätzliche Stufe (Stufe 7) zu diesem ersten Modell eingeführt, die dem Zusammenhang zwischen neuropsychologischer Beurteilung und den Interventionen, die unserer Meinung nach während der Rehabilitations­therapie stattfinden sollten, Rechnung tragen soll. Es folgt eine detaillierte Untersuchung der einzelnen Schritte des erweiterten Modells.
 
Erste Stufe: Der Grad an Überlappung von Gehirnläsion und Fähigkeits­struktur.
Der Kern dieser Stufe ist die genaue Angabe der Interaktion zwischen der Gehirnläsionen des Kindes und seiner neuropsychologischen Fähigkeitsstruktur. Es geht dabei auch um die Bestimmung der Auswirkung dieser Interaktion auf das tatsächliche Niveau und auf die Verhaltensmuster des Kindes. Diese Interaktionen erscheinen oft selbstverständlich, doch dies ist nicht immer der Fall. Am klarsten wird dies am Vergleichsbeispiel zweier Kinder, die an Gehirnläsionen verschiedener Art und Ausdehnung leiden.
Bei einem Zehnjährigen, der wegen Sehstörungen in Behandlung ging, stellte man eine einfache Art Gehirntumor fest, d.h. der seit einem sehr frühen Entwicklungs­stadium bereits vorhanden sein mußte. Dieser Tumor nahm fast den ganzen linken Frontallobus des Gehirns vor dem premotorischen Streifen ein. Vor dem Auftreten der Sehstörungen gab es, selbst für einen geschulten Beobachter, keinerlei Hin­weise auf Probleme in der Entwicklung oder im Verhalten, die auf ein schwer­wie­gendes neurologisches Leiden hätten hindeuten können. 

In einer neuropsychologischen Untersuchung, die kurz vor dem chirurgischen Entfernen des Tumors durchgeführt wurde, zeigte der Junge im Verbal- und Handlungsteil des Wechsler Intelligenztests für Kinder (WISC) einen IQ von über 135. Er zeigte keine Probleme bei motorischen und sensorischen Fähigkeiten, seine psycholinguistischen und Konzeptformationsfähigkeiten waren überdurchschnittlich. In einer zweiten neuropsychologischen Beurteilung, die nach dem Eingriff vorgenommen wurde, stellte man eine psychometrische Intelligenz und andere adaptive Fähigkeiten fest, die entweder gleich oder besser als die vor dem Eingriff waren.

In diesem speziellen Fall scheint die Präsenz einer schwerwiegenden und weitreichenden Hirnläsion praktisch keine Auswirkung auf die neuropsychologische Fähigkeitsstruktur des Kindes oder dessen adaptives Verhaltensniveau zu haben. 

Demgegenüber steht der Fall eines gleichaltrigen Kindes, dessen Gehirnläsion sehr gering und chronisch war (d.h. eine sehr kleine, statische Läsion im Temporal­lappen), jedoch schwerwiegende Konsequenzen mit sich zog (psychomotorische Schädigungen und schwerwiegende Gedächtnis- und psycholinguistische Behinderungen). 

Hier sieht man einen starken Zusammenhang zwischen Hirnläsion und neuropsychologischer Fähigkeitsstruktur mit schweren Auswirkungen auf das adaptive Verhalten.

Der Vergleich dieser zwei Fälle sollte genügen, um zu zeigen, daß die Auswirkungen einer Hirnläsion auf die Fähigkeitsstruktur und das Verhalten nicht funktionnell abhängig sind vom Ausmaß und der Ernsthaftigkeit der Hirnläsion. Vielmehr muß diese Interaktion durch ausführliche Untersuchungen der entwicklungsneuropsyhologischen Fähigkeitsstruktur des Kindes und seiner adaptiven Verhaltenspotentiale geklärt werden. Obwohl neuerliche neuro­psychologische Untersuchungen damit begonnen haben, die prognostische und adaptive Bedeutung der verschiedenen Typen, Grade, Ausdehnungen und Loki der Hirnläsionen zu beschreiben, beleuchten sie nur einen sehr geringen Teil dieser vielfältigen Interaktionen zwischen Hirn und Verhalten. Bis auf weiteres müssen diese Angaben für das einzelne Kind von Fall zu Fall erhoben werden. Selbst wenn man durch strenge Untersuchungen mit einiger Sicherheit die relevanten Interaktionen zwischen Hirnläsion und Fähigkeitsstruktur und adaptivem Verhalten bestimmen würde, bliebe immer noch die Notwendigkeit diese Interaktionen im einzelnen Fall bestätigen zu lassen. 

Grundlegende Voraussetzungen für die Bestimmung dieser Interaktionen im Einzelfall sind:1.) eine genaue Angabe der verschiedenen Einzelheiten im Zusammenhang der Läsion,

2.) eine genaue, ausführliche Untersuchung der neuropsychologischen Fähigkeitsstruktur des Kindes,

3.) eine Angabe der Auswirkungen der Interinteraktion von 1. und 2. auf das adaptive Verhalten des Kindes.

Variabeln, die im Zusammenhang mit der Läsion stehen, beinhalten:

1) die bekannte oder unbekannte Ätiologie (und so auch der Typ) der Läsion,

2) das Niveau und Ausmaß der Läsion,

3) das Alter, in dem die Läsion auftritt,

4) die Chronizität der Läsion 

5) die Entwicklung von sekundären Degenerationsprozessen. 

Die Quellen für diese Informationen beinhalten:

1) die Datenerfassung von einer physikalisch-neurologischen Untersuchung,

2) EEG- Aufnahmen,

3) eine oder mehrere Techniken zur genaueren Untersuchung der Gehirnstruktur, Gefäßfunktionen, und/oder Metabolismus.

Zusätzlich hierzu kommen die periodisch zur Verfügung stehenden Informationen aus Exploration oder therapeutisch-neurologischer Chirurgie.

Zu erwähnen bleibt hier auf jeden Fall, daß es bei diesen Methoden Probleme bei der Reliabilität und Validität gibt. Auch in jenen Fällen, wo man auf die Resultate von vielen neuromedizinischen Auswertungen zurückgreifen kann, bleibt die Tatsache bestehen, daß die gleichzeitige Validität der Schlußfolgerungen fast unausweichlich von der Erfahrung, der Weitsicht und des Könnens des Fachmannes abhängt. Es ist jedoch sicher, daß die Information, die mit diesen Methoden gewonnen wird, meistens sehr hilfreich ist, um die Ausmaße der Hirnläsion zu bestimmen. 

Bekannte oder unbekannte Ätiologie der Läsion :

Die Ätiologie der Gehirnläsion bezieht sich auf die wahrscheinlichen Ursachen. 

Eine einzelne Hirnläsion kann z. B. das Resultat einer Gefäßanomalie, einer mechanischen Verletzung, eines infektiösen Prozesses oder einer Anzahl von neoplasmischen und metabolischen Prozessen sein. Das Wissen über die Ätiologie einer Gehirnläsion bringt oft einige Klarheit in den möglichen Verlauf und die endgültige Prognose der Verbindung zwischen Hirn und Verhalten für ein einzelnes Kind. Wenn man z.B. weiß, daß ein Kind eine normale Entwicklung mitgemacht hat bis zu dem Zeitpunkt, wo es eine schwere Kopfverletzung erleidet, so weiß man, daß es viele relevante Fakten über den posttraumatischen Lauf von adaptiven Fähigkeiten in solchen Fällen gibt. In einer solchen Situation wäre man nicht dazu geneigt, den neuropsychologischen Beurteilungen viel Aussagekraft zuzusprechen, die wenige Stunden nach dem Erwachen aus dem Koma, eines, sagen wir 12jährigen Jungens, der eine schwere innere Kopfverletzung erlitten hat, durchgeführt worden wären. 

Man würde wohl eher den richtigen Zeitpunkt abwarten, bis das Kind genügend aufmerksam, orientiert und motiviert wäre, sein bestmögliches Niveau , das unter diesen Umständen möglich wäre, zu zeigen. Gewöhnlich ist eine solche vernünftige und ausführliche Untersuchung innerhalb 2 bis 4 Wochen nach dem Erwachen aus dem Koma möglich. 

Sogar jedoch auch unter diesen Umständen können spätere Untersuchungen, die in Zeitintervallen von 3 bis 4 Monaten bis hin zu 2 bis 3 Jahren stattfinden sollen, nicht außer Acht gelassen werden, um mit einem gewissen Grad an Sicherheit die wichtigen Entwicklungsparameter der Interaktionen zwischen Gehirn und Verhalten für das einzelne Kind zu bestimmen.

Im vorhergehenden Beispiel macht uns die Ätiologie darauf aufmerksam, daß das Kind wahrscheinlich einen Fortschritt in den adaptiven Fähigkeiten in der Zeit nach dem Hirntrauma machen wird. In der Tat nimmt man an, daß das Kind drei Monate nach Erwachen aus dem Koma viel bessere Leistungen in vielen neuro­psychologischen Beurteilungen als 2 Wochen nach Erwachen aus dem Koma haben wird. Einige dieser adaptiven Gewinne könnten die Wiedergewinnung von vorherigen Fähigkeitsniveaus sein, andere könnten mit posttraumatischem Lernen oder / und Faktoren des Reifeprozesses in Zusammenhang stehen. Auf jeden Fall ist die Verbesserung der Leistung (von den akuten zu den chronischen Phasen) in einem oder mehreren neuropsychologischen Tests eher die Regel als die Ausnahme, wenn die Ätiologie der Hirnläsion mechanischer Art ist.

Dies ist nicht der Fall bei Kindern, die mit progressiven Hirnkrankheiten belastet sind. Einige neoplastische, demyelinisierende, und andere progressive degenerative neuropathologische Prozesse fördern meist eher den Zerfall als die Fortschritte bei adaptiven Fähigkeiten nach dem Ausbruch der Symptome (und der Diagnose). So würden die Resultate einer neuropsychologischen Beurteilung während der ersten Phasen einer demyelinisierenden Krankheit normalerweise die besten Leistungs­niveaus (wenigstens relativ zu den Altersnormen) aufzeigen, die dieses Kind je in seinem Leben aufzeigen wird. 

In diesem Fall würde die Ätiologie darauf hinweisen, daß aufeinanderfolgende neuropsychologische Beurteilungen den relativen Rückgang der adaptiven Fähigkeiten aufzeigen werden. Unter anderem sollte dies einer der Hauptfaktoren sein, die der klinische Neuropsychologe berücksichtigen muß, wenn er Interventionspläne erstellt und ganz besonders, wenn er Information an die Verwandten des Kindes und andere Fachleute hinsichtlich der voraussichtlichen zukünftlichen Entwicklung der adaptiven Fähigkeiten des Kindes weitergeben will.

Diese Beispiele sollten darauf aufmerksam machen, wie wichtig die Ätiologie bei der Formulation von Prognosen und Interventionsplänen ist. Zugleich darf man nicht außer Acht lassen, daß die Ätiologie für sich nicht der wichtigste Faktor ist, der auf diese beiden wichtigen klinischen Betrachtungen wirkt.

Niveau und Ausmaß der Läsion :

Niveau und Ausmaß der Läsion sind weitere wichtige neuropsychologische Punkte. Der Begriff „Niveau“ bezieht sich auf die hierarschich aufgebauten Systeme und Strukturen des Zentralnervensystems (ZNS). Zum Beispiel sind das Rückenmark und dessen weiterreichenden Strukturen den Systemen des Mittel- und Kleinhirns untergeordnet; dagegen sind das Mittel- und Kleinhirn wiederum den höheren Zentren der Hirnrinde untergeordnet. 

Das heißt nicht, daß es eine klare, allgemein anerkannte Ordnung in den Zentren des ZNS gibt. In der Tat ist etwa das verlängerte Rückenmark (der Hirnrinde untergeordnet) lebensnotwendig, wohingegen dies die meisten Gebiete der Hirnrinde nicht sind. Dies ist der Fall, obwohl die Hirnrinde für umfassendere Strukturen und Systeme zuständig ist, die weit höher liegen als jene des verlängerten Rückenmarkes. 

Wichtig hierbei ist, daß die hierarchische Anordnung des ZNS von Neuro­wissen­schaftlern verschiedener Überzeugungen auf der Basis verschiedener Betrach­tungen der embryologisch-ontogenetischen Entwicklung, der Phylogenese oder bestimmten Sichten der „höheren“ oder „tieferen“ psychobiologischen Systeme, wie diese mit den Entwicklungsfähigkeiten in Zusammenhang stehen, schematisch dargestellt wurde. Diese theoretischen Unterschiede führen oft zu Unklarheiten. Auf jeden Fall, der Niveau, an dem sich die Läsion befindet, wie auch immer „Niveau“ definiert sein mag, kann besondere Wichtigkeit für die gegenwärtigen und zukünftigen adaptiven Fähigkeiten des Einzelnen haben.

Zum Beispiel können Läsionen, die negative Auswirkungen auf Motorik und Psychomotorik haben, in vielen verschiedenen Niveaus des ZNS auftreten. Läsionen, die sich über die gesamte Hierarchie des ZNS erstrecken (d.h. in und angrenzend an das Rückenmark, das verlängerte Rückenmark, die Brücke, das Kleinhirn, das Mittelhirn, die Basalganglien und lymbisches System, und andere subcortische und cortische Strukturen), können nachweisliche Auswirkungen auf die willentliche und mechanische, automatische und reflexive Bewegung haben. Eine analoge Situation ergibt sich für die sensorische Wahrnehmung. Um es noch etwas komplexer zu machen: selbst bei den scheinbar „einfachen“ sensorischen und motorischen Systemen gibt es oft wichtige Interaktionen zwischen Läsionen der Motorik und des sensorischen Wahrnehmungssystems auf allen dieser verschiedenen Niveaus. Das heißt, die Betrachtung einer motorischen Beein­trächtigung muß im Kontext der sensorischen Beeinträchtigung und umgekehrt erfolgen. Dies zu unterlassen könnte zu grob verzerrten und unpraktischen Schlußfolgerungen führen.

Doch dies ist noch lange nicht alles. Man muß auch das Ausmaß der Läsion berücksichtigen. Der Begriff „Ausmaß“ bezieht sich einfach auf die Zahl der Strukturen und Hirnsysteme, die beeinträchtigt sind. 

Im Fall einer zerebralen Läsion bei Kindern ist es fast immer äußerst wichtig, das Ausmaß der inoperativ gemachten Zerebralstrukturen festzustellen. Dies ist der Fall, weil die Prognose und das voraussichtliche Ansprechen auf die Therapie für Kinder mit Hirnläsionen meist abhängig ist von der Menge und der Art des Hirngewebes, das unbeschädigt blieb. In der Tat gibt das Wissen, daß ein Kind eine Läsion im Niveau des Kleinhirns hat lediglich Auskunft darüber, daß die Feinmotorik und das kinetische Gleichgewicht wahrscheinlich beeinträchtigt sind. Das adaptive Potential bei Läsionen dieser Art ist eher von der Menge und Art der geschädigten Strukturen an diesem Niveau abhängig. Das Ausmaß der Läsion festzustellen, ist demnach sehr wichtig.

Natürlich könnten solche Beispiele für andere „höheren“ und „tieferen“ ZNS-Strukturen angeführt werden. Wichtig ist, Niveau und Ausmaß von ZNS-Läsionen im Kontext unseres Wissens über Ätiologie und Art der Läsion zu sehen. Weiters ist besonders bei Kindern auch das Alter von besonderer Wichtigkeit.

Alter, in dem die Läsion auftritt:

Für den Entwicklungsforscher bedeutet der Begriff „Alter“ nur wenig mehr als ein grober, oft unangebrachter Marker für die wichtige Betrachtung von onto­gene­tischem Entwicklungsstadium eines bestimmten Kindes. Dazu kommt, daß Alter noch an Bedeutung als Marker verliert, wenn man bedenkt, daß es verschiedene Arten von Entwicklung gibt, die bei einem bestimmten Kind (1) mehr oder weniger von der Entwicklungsnorm für diese Fähigkeiten abweichen können, und (2) in den uns intersessierenden Hirn-Verhalten-Systemen unterschiedlich sein können. 

Die Interaktion vom Alter, in dem eine Läsion im sich entwickelnden Hirn auftritt und dem Niveau des adaptiven Verhaltens ist ziemlich komplex und nicht leicht zugänglich mit einfachen Erklärungen. Das sogenannte Kennard Prinzip - wenn jemand eine Hirnläsion haben muß, dann am besten möglichst früh - ist grob vereinfacht und oft sogar irreführend hinsichtlich der Unterschiede zwischen früher und später Hirnläsion. Im Moment kann man nur sagen, daß Hirnläsionen in frühen Entwicklungsstadien eher dazu, den normalen Verlauf der Hirn-Verhalten-Interaktionen in einer oder mehreren Bereichen adaptiver Wichtigkeit zu verhindern, einzuschränken und / oder zu verzerren. 

Das heißt nicht, daß frühere Hirnläsionen schädlicher sind als später auftretende Hirnläsionen, auch heißt das nicht, daß nachweislich negative Auswirkungen auf das adaptive Verhalten unausweichliche Folgen früher Hirnschädigungen sind. In der Tat werden viele nicht-normale Änderungen, die sehr früh in der Hirnsubstanz und -funktion auftreten, im späteren Leben unentdeckt bleiben, da die Betroffenen keine Änderungen im Verhalten nach außen zeigen, die Anlaß für eine neurologische oder neuropsychologische Aufarbeitung geben könnten. 

Hirn- und Verhaltensplastizität, familiäre und sozioökonomische Erwartungen und viele andere physiologische und psychologische Faktoren können oft, besonders bei kleinen Kindern, abweichende Hirn-Verhalten-Beziehungen verdecken. Auf jeden Fall verhindern diese Faktoren oft eine Generalisation der Forschungsergebnisse in diesem Bereich und erweisen die Ermittlung der langfristigen adaptiven Bedeutung früher Hirnläsionen im Einzelfall als sehr schwierig.

Wichtig ist auf jeden Fall, daß ein Kind, das bis zu einem bestimmten Lebensalter (sagen wir 9 oder 10 Jahre) durch eine normale Entwicklung gegangen ist, bevor es eine für das Verhalten bedeutende Läsion erleiden mußte, die ersten Jahre frei von den negativen Auswirkungen einer frühen Hirnläsion war. Ein Ergebnis hiervon ist, unter der Bedingung einer unterstützenden und vielgesichtigen Umwelt, daß solche Kinder eine sogenannt „normale“ Lerngeschichte haben müßten. Auf den ersten Blick könnte man annehmen, daß solche Kinder in einigen verhaltens-adaptiven Punkten von jenen Kindern abweichen, die eine frühe Hirnschädigung erlitten haben. Oft ist dies tatsächlich der Fall. Ein Beispiel der klinischen Bedeutung dieses Punktes kann dessen Wichtigkeit vielleicht erläutern.

Wir vergleichen zwei 9jährige, die bedeutende psycholinguistische Mängel aufzeigen. Eines der Kinder genoß eine normale Entwicklung bis zum Alter von 9 Jahren, wo es eine Hirnläsion erlitt. Das andere Kind erlitt „Anoxia“ und damit einhergehende physiologische Störungen im perinatalen Stadium und war scheinbar als direkte Folge dieser negativen Auswirkungen auf das Gehirn bedeutend zurückgeblieben in der Entwicklung psycholinguistischer Fähigkeiten während der gesamten Entwicklung. Obwohl die beiden Kinder einen sehr ähnlichen Niveau an psycholinguistischen Fähigkeiten in vielen verschiedenen Tests aufwiesen, so zeigte selbst eine flüchtige qualitative Analyse der Antworten, daß ihre Art, wie sie ihre Resultate bekamen, sehr unterschiedlich war.

Das Kind mit der späteren Hirnläsion zeigte eine typische Unregelmäßigkeit, mit der es mal einfache Wörter falsch las und schrieb und mal ziemlich komplexe Wörter richtig schrieb und las. Das Kind, das Schwierigkeiten hatte, seinen psycho­linguistischen Leistungsstand zu erreichen, zeigte seit den ersten Tagen eine ziemlich regelmäßige Entwicklungslaufbahn durch eine Großzahl an psycholinguistischen Fähigkeitsdimensionen, und es las oder schrieb nur sehr selten Wörter, die über diesem generellen Fähigkeitsniveau lagen.

In weiteren Kapiteln wird gezeigt, daß solche qualitativen Unterschiede eher die Regel als die Ausnahme im neuropsychologischen Repertoire bei Kindern mit so verschiedenen Entwicklungsgeschichten bilden. Im Moment bleibt nur darauf hinzuweisen, daß das Muster der Testresultate und die Qualität der Antworten jene Dimensionen waren, die die Kinder voneinander unterschieden, obwohl sie fast identische Leistungsniveaus bei vielen Beurteilungen von psycholinguistischen Fähigkeiten aufwiesen. Die nächste Variable, die behandelt werden sollte, ist die Chronizität.

Chronizität der Läsion :

Der Begriff „Chronizität“ bezieht sich auf einen Stand der Dinge, der sich über einige Zeit (meistens eine langwierige Periode) hinzieht und zu dem Zeitpunkt in einer gefestigten, stabilen Phase ist. Man muß also chronisch von akut unterscheiden. Eine akute Hirnläsion hat erst vor kurzer Zeit begonnen und befindet sich in einem Zustand ziemlich schneller Transformation (kein stabiler Zustand). Wichtig hierbei ist die Schnelligkeit der Veränderungen der Hirnläsion: 

Wenn die Läsion statisch ist, egal wie lange es her ist, daß sie erleidet wurde, nennt man sie chronisch;

Wenn die Läsion sich ständig verändert, selbst wenn dieser Zustand schon seit einiger Zeit besteht, nennt man sie akut. Es gibt jedoch einige Unterschiede beim Gebrauch dieser Begriffe; diese Unterschiede beziehen sich auf das relative Gleichgewicht zwischen Zeit und Ausbruch der Läsion und Schnelligkeit der Veränderung der Läsion selbst. 

Für unsere Zwecke muß eine klare Unterscheidung gemacht werden zwischen Chronizität einer Hirnläsion und Alter, in der sie erleidet wird: d.h. ein Kind kann an einer akuten Hirnläsion unabhängig vom Alter leiden. Zugleich haben (wie viele Neuropsychologen der Kinder-Klinik es oft sehen) viele Kinder ihre Hirnläsion in sehr frühen Entwicklungsstadien erlitten (d.h. jene Kinder, die an zerebraler Paralyse leiden). Trotzdem kann die chronische Phase auf die akute Phase folgen, selbst wenn die Läsionen in sehr frühen Entwicklungsstadien erlitten wurden ( d.h. im Fall einer statischen Hirnläsion, die von einer geschlossenen Kopfverletzung in der frühen Kindheit herrührt). 

Man muß berücksichtigen, daß fast alle Hirnläsionen akute und chronische Phasen haben. Auch muß man die Unterschiede zwischen den beiden Phasen kennen, besonders hinsichtlich des Endes der akuten Phase und der Dauer der chronischen Phase. Es ist natürlich auch möglich, daß der Patient durch eine Reihe sich abwechselnder akuter und chronischer Phasen geht (wie etwa bei Multipler Sclerose). 

Es gibt viele Dimensionen bei der behandlungsbasierenden neuropsychologischen Beurteilung, die sich auf die relative Akutheit-Chronizität der Hirnläsion beziehen. Eine dieser sehr wichtigen Dimensionen ist die Prognose. Zum Beispiel sind Prognosen, die auf Beurteilungen zur Zeit akuter Phasen beruhen, viel anfälliger für Fehler, als solche, die auf Beurteilungen während chronischer Phasen beruhen. Lang-Zeit-Prognosen in letzterem Fall sind meistens viel sicherer, als solche, die während der akuten Phase einer Hirnläsion erstellt werden. Dieses geringere Niveau an Vorhersagevalidität ist meist das Resultat der Beschränkungen durch die weniger zuverlässigen Beurteilungen während der akuten Phase der Läsion. Darauf muß man später zurückkommen. 

Eine logische Folge hiervon ist, daß es oft einfacher ist, die verläßlichsten Eingreif­methoden für Kinder in der chronischen Phase einer Hirnläsion zu finden, als für jene, die sich noch in der akuten Phase ihrer Krankheit befinden. Zugleich ist es klar, daß die Fragen zur klinischen Ratsamkeit, eine Behandlung zu beginnen, nicht nur vom Grad des Vertrauens auf entweder die Prognose oder das Behandlungs­programm selbst abhängen. Es ist in der Tat oft ratsam eine Behandlung in der akuten Phase zu beginnen, selbst wenn das Vertrauen in den Ausgang der Behandlungs-Läsion-Verhaltensinteraktion viel geringer ist, als dies bei einem Kind in der chronischen Phase wäre. Das Vertrauen auf die Prognose und die klinische Wirksamkeit ist also oft nicht sehr groß: d.h. eine Behandlung wird oft in den akuten Phasen angesetzt, weil diese effektiver ist als eine Behandlung, die erst in der chronischen Phase ansetzt. Die klinische Meinung, eine Behandlung bereits während der akuten Phase anzusetzten, beruht darauf, daß die meisten Kinder mehr davon profitieren, wenn dies gleich der Fall ist, und nur sehr wenige Kinder Vorteile haben, wenn bis zur chronischen Phase gewartet wird. Diese Beispiele sollten verdeutlichen, wie wichtig die Akutheit-Chronizität-Dimension ist, nicht nur in Hinsicht der Beurteilung, sondern auch hinsichtlich der klinisch wichtigen Dimensionen der Prognose und der zeitlichen Ansetzung der Behandlung. Eine letzte Variable im Zusammenhang mit der Hirnläsion ist die mögliche Entstehung sekundär degenerativer Prozesse, die der primären Hirnläsion folgen.

Entwicklung sekundärer degenerativer Prozesse :

Es gibt einige Forschung, die besagt, daß Strukturen und Systeme, die von der primären Hirnläsion entfernt, nicht betroffen sind, mit der Zeit an struktureller Intaktheit verieren (mit einhergehender Verringerung der Funktionen). Dies scheint das Resultat von mangelndem Input der primär betroffenen Regionen zu sein. Dies wäre auch der Fall, wenn die primär betroffene Region eine intergrale Rolle in einem kompliziert interaktiven System, in das auch die nicht betroffene Struktur einge­bunden ist, spielt. In letzterem Fall würden sowohl Input- als auch Output­betrach­tungen eine wichtige Rolle bei diesen sekundär degenerativen Prozessen spielen. 

Ein sehr komplizierter Aspekt dieser ganz besonderen Dimension von Hirn-Ver­halten-Beziehungen ist die Tatsache, daß funktionale Adaption sich als Resultat von der Enstehung sekundärer degenerativer Prozesse verschlechtern kann, selbst wenn diese Prozesse während einer chronischen Phase der primären Hirnläsion auftauchen. Zum Beispiel bleibt bei einem Kind, das sich sehr gut oder sogar völlig von einem schweren Schädelhirntrauma erholt hat, immer noch das Risiko, daß aufgrund der Enstehung sekundärer degenerativer Prozesse Anfälle oder neuro­logische Komplikationen auftreten. Es können also aktiv schwächende (auch nicht akute) degenerative Veränderungen während der chronischen Phase einer Läsion, die das Kind zum kinder-klinischen Neuropsychologen gebracht haben, stattfinden. Wegen dieser und Millionen anderer Gründe muß die weiter andauernde Beziehung zwischen Beurteilung und Intervention beim hirngeschädigten Kind klar sein - ein Punkt, auf den bei Schritt 7 weiter eingegangen wird. 

Nachdem einige der wichtigsten Merkmale der Variablen im Zusammenhang mit bekannter oder vermuteter Hirnläsion besprochen worden sind, muß als nächstes die Dimension der neuropsychologischen Fähigkeitsstruktur des Kindes berück­sichtigt werden. Unsere Achtung wird besonders auf die Bestimmung der Hirn­fähigkeit zur Adaptation fallen. Wir wollen also versuchen zu beweisen, wie man mit neuropsychologischen Beurteilungsprozeduren messen kann, ob und bis zu welchem Ausmaß bekannte und erhältliche Interventionsmethoden sich als hilfreich erweisen, Funktionen, die wichtig für die Adaptation sind, (wieder)zuerlangen. Um dies zu tun, müssen wir zuerst die Parameter, die für eine verständliche behand­lungsorientierte neuropsychologische Beurteilung nötig sind, kurz beschreiben.

Psychometrische Betrachtungen .

Die wichtigsten Kriterien bei einer neuropsychologischen Untersuchung sind die Reliabilität und die Validität.

Die Realiabilität

Sie bezieht sich auf die Genauigkeit, mit der ein Test ein Merkmal erfaßt.

Der Neuropsychologe befaßt sich vor allem mit der Retest -Reliabilität d.h. ob der Test hinsichtlich seiner Retest-Reliabilität auch stabil ist.

Die Restest-Stabilität 

Sie ist notwendig, um auch wirklich sagen zu können, daß eine bessere Leistung zu einem späteren Zeitpunkt auch wirklich von den besseren Fertigkeiten des Kindes abhängt und nicht von Zufallsfaktoren.

Diese Retest-Reliabilität ist natürlich eng mit der inneren Konsistenz unserer Tests verbunden. Innere Konsiszenz heißt, daß alle Items eines Tests die gleiche Fähigkeit erfassen, der Test ist homogen.

D.h. um eine Retestreliabilität zu erhalten, muß der Test innere Konsistenz aufweisen. Jedoch ist die innere Konsistenz nicht immer primäres Anliegen des Neuropsychologen.

Versuche, die interne Konsistenz zu erhöhen führen nämlich zu einer Itemselektion, so daß es zu einer Homogenität der Aufgaben kommt, d.h. es werden nur mehr eine beschränkte Zahl von Fähigkeiten erfaßt.

Wenn der Neuropsychologe jedoch beurteilen soll, ob das Kind gegenwärtig und später in der Lage ist, komplexe Anforderungen aus seiner Umwelt zu bewältigen, so braucht er Tests, die komplexer sind, also mehr als nur eine Fähigkeit erfassen.

Zusammenfassend:

- Neuropsychologische Tests sollten sowohl stabil als intern konsistent sein. Homogene Tests können benutzt werden, um dieUnversehrtheit von eng definierten Fertigkeiten zu erfassen.

- Will man jedoch einen gewissen Grad an Komplexität erhalten, so muß man in diesem Fall eine geringere innere Konsistenz in Kauf nehmen.

Daher wären auch Parallelformen von Tests wünscheswert, um z.B. die Fortschritte, die ein Kind durch eine bestimmte Förderung erzielt hat, festzuhalten. 

Die Validität:

Hier interessieren den Neuropsychologen vor allem die Übereinstimmungs- und Vorhersagevalidität.

Die Übereinstimmungsvalidität bezieht sich darauf, in wie weit unsere neuro­psychologischen Untersuchungsinstrumente das Vorhandensein oder Nichtvor­handensein von Hirnschädigungen bestimmten können und in wie weit sie Ort, Ausmaß und Schweregrad der Hrinschädigung bestimmten d.h. sie müssen exakte Information über den jetzigen neurologischen Zustand des Kindes liefern.

Zusätzlich müssen unsere neurologischen Messinstrumente auch ökologische Validität aufweisen d. h. sie müssen die gegenwärtige Fähigkeitsstruktur des Kindes erfassen können.

Die Vorhersagevalidität ist dann gegeben, wenn unserer Testkennwerte es uns erlauben, Prognosen über einen späteren Zustand des Gehirns, über die spätere Fähigkeitsstruktur des Kindes und über seine späteren adaptiven Fähigkeiten zu machen.

Die Konstruktvalidität neuropsychologischer Untersuchungsinstrumente hat für den Neuropsychologen nur wenig Bedeutung, deshalb wird hier nicht näher darauf eingegangen. 

Die Anliegen des klinisch-neurologischen Psychologen eine hohe Überein­stimmungs- und Prognosevalidität zu haben, werden jedoch durch die inhaltliche Validität unserer Messinstrumente oft eingeschränkt .

Inhaltliche Validität bezieht sich darauf, in wie weit die Tests auch wirklich Funktions­bereiche des Gehirns erfassen, die für uns notwendig sind, und ob diese Test­kennwerte ausreichen, um mit den klinischen Problemen, die das Kind aufweist, umzugehen. 

Neuropsychologische Testbatterien:

1.) Tests zur Überprüfung taktiler Wahrnehmungsfunktonen

Darunter fällt z.b. die „Reitan-Klove-Tactil-Perceptual“ und „Tactil Form recognition“. 

Die „Reitan-Klove-Tactil-Perceptual-Tests“ gehören zu der „Reitan-Klove-Sensory-Percpetual-Examintion“.

Dabei werden taktile, akustische und visuelle Stimulationen durchgeführt und zwar unilateral und bilateral. Bei der taktilen Stimulation hält der Patient die Augen geschlossen, während der Untersucher bei unilateraler Stimulation entweder eine Hand oder ein Wange berührt, bei bilateraler Stimulation wird gleichzeitig eine Wange und die jeweils gegenüberliegende Hand berührt.

Z.B. der Test „Taktile Fingerrecognition“ : Dabei hält der Patient die Augen geschlossen, während der Untersuchende wahlweise die linke oder die rechte Hand des Patienten berührt, dieser muß dann den berührten Finger identifizieren. 

Auch den „Finger-Tip-Number-Writing Test“ erfaßt z.B. die Fähigkeit des Patienten, Zahlen, die ihm auf die Fingerkuppe geschrieben werden, auch richtig zu identifizieren.

Beim „Tactil-Form Recognition-Test“ werden dem Patienten 4 verschiedene geometrische Figuren verdeckt in die linke oder rechte Hand gelegt.

Diese Figuren sing zugleich sichtbar auf einem Brett angeordnet und der Patient soll auf die Figur zeigen, die er soeben ertastet hat.

Generell ist noch anzumerken, daß die „Reitan-Klove-Tactil-Perceptual“ und „Auditory-Tests“ eingesetzt werden, um Dysfunktionen einfacherer sensorischer Funktionen zu ermitteln.

2.) Tests zur Überprüfung der visuellen Wahrnehmungsfunktionen:

Die „Reitan-Klove-Visual-Percetion-Tests“, die wiederum einfache visuelle Dysfunktionen untersuchen wie z.B. visuelle Sehschärfe, visuelles Gesichtsfeld.

Komplexere Tests sind z. B. die „Constructional-Dysphraxia-Items“, welche die Fähigkeit zur Lösung von räumlich figuralen Formungsaufgaben überprüfen.

Die Wechslersubtets „Bilderergänzen“, „Bilder ordnen“, „Figuren legen“ und der „Mosaiktest“ erfassen schon komplexere Fertigkeiten der visuellen Wahrnehmung und verlangen auch schon andere Fähigkeiten wie z. B: logisches Denken. 

Ein anderes Beispiel ist der „Trail-making-Test-Teil A“ für Kinder :

Der Patient hat hier die Aufgabe, Kreise mit Nummern von 1 bis 25, die zufällig verteilt sind, durch Linien in eine numerisch richtige Reihenfolge zu bringen.

Dieser Test verlangt wiederum nicht nur komplexe visuelle Fähigkeiten sondern auch motorische Fähigkeiten und z.B. Konzentration.

Die Tests in dieser Kategorie werden also zusehens komplexer, und sind hierarischaufgebaut.

3.) Tests zur Überprüfung auditiver Wahrnehmungsfunktionen:

Nachdem man sich versichert hat, daß das Kind keine fundamentale Hörschärfe­probleme hat (mittels dem „Sweep-Hearing-Test“ oder anderen), versucht man festzustellen, ob es Anhaltspunkte für eine Hörsuppression gibt. (z.B. mit Tests aus der „Reitan-Klove-Auditory-Tests-Batterie“, diese beinhalten bilaterales simultanes Material, um zu bestimmen, ob es eine Hörsuppression gibt.)

Die akkustische Diskriminationsfähigkeit unter längeranhaltende Aufmerksamkeit wird mittels dem „Seachore-Rythm-Test“ untersucht.

Die Lautdifferenzierung (Phonemdiffernzierung), Segmentation und Vermischung, wichtige Bestandteile der psycholinguistischen Fähigkeiten, werden mittels dem „Auditory-Analysis-Test“ und „Auditory-Closure-Test“ ermittelt.

Die sprachliche Diskriminationsfähigkeit (die Fähigkeit, Worte richtig zu erkennen) und die Fähigkeit gehörte Laute den entsprechenden Zeichen (Graphmen) zuzuordnen) wird mittels dem „Peabody-Vocabulary-Test“ und dem „Speech-Sounds-Perception-Test“ abgeklärt.

Unmittelbares Gedächtnis für sinnloses und sinnvolles verbales gehörtes Material wird mittels dem „Sentence-Memory-Test“ und dem „Wisc-Digit-Span-Subtest“ erfaßt. 

Wortassoziationsfähigkeiten und einfache verbale Konzeptbildung werden mittels dem „Wisc-Similarities-Subtest“ erfaßt.

Wortfindungsfähgikeiten werden abgeklärt mit Wortflüssigkeitstests (auf Laute oder Semantik basierend.)

Die Langzeitspeicherung von verbaler Information wird mittels dem „Wisc-Information-Test“ erfaßt.

Verbales Verständnis von Problem- Lösesituationen werden mit dem „Wisc-Comprehension-Test“ und das Wissen um Wortdefinitionen mittels dem „Wisc-Vocabulary-Subtest“ getestet. Diese 3 Subtests erfordern die Notwendigkeit, Wortketten zu bilden und auszusprechen, um Fragen des Untersuchenden zu beantworten. Man kann also auch die Fähigkeit, Sätze zu bilden mit diesen Subtests überprüfen.

Der „Aphasia-Screening-Test“ erlaubt es, psycholinguistische Fertigkeiten des Kindes zu überprüfen.

Bei Tests in dieser Kategorie ist es oft notwendig, Resultate aus verschiedenen Tests der Hierarchie zu vergleichen.

z.B. die Auswertung von komplexeren Aufgaben muß ausgeführt werden unter Berücksichtigung der Probleme die bei einfacheren Aufgaben aufgetreten sind.

Zusätzlich ist es eher die Regel als die Ausnahme, daß Leistungen in Tests dieser Kategorie mit Leistungen der Tests aus anderen Kategorien interpretiert werden müssen.

z.B. eine schlechte Leistung des Kindes in dem „Peabody-Picture-Vocabulary-Test“ kann nicht nur am empfänglichen Vokabular des Kindes liegen sondern auch an seinen Schwierigkeiten bei der Identifikation von visuellen Details und beim visuellen Abtasten der Antwortaltertnativen.

Um diese Vermutung abzuklären ist es notwendig die Leistung des Kindes in solchen Tests wie z.B. „Wisc-Picture-Completition-Test“ ( Bilderergänzen) zu untersuchen.

Ebenso können Leistungen in Tests für verbalen Ausdruck wie Wortflüssigkeitstests schlecht ausfallen weil das Kind oral-motorische oder psychomotorische Probleme hat oder weil es Probleme mit der Wortfindung oder andere verbale Ausdruckschwierigkeiten hat.

Diese beiden Beispiele sollen veranschaulichen, daß eine neuropsychologische Untersuchung eines Kindes ein konstantes Wechselspiel zwischen Hypothesen­bildung und -prüfung sowie zwischen allen verschiedenen Tests erfordert.

4.) Tests zur Überprüfung der motorischen/ psychomotorischen Fähigkeiten :

In dieser Kategorie von Tests interessiert man sich für Vergleiche zwischen fundamentalen motorischen Fertigkeiten wie Stärke und Geschwindigkeit und komplexen motorischen Fähigkeiten erfaßt durch die „Motor-Steadiness-Battery“, z.B. mit dem Dynamometer, einer Vorichtung mit kräftigen Fedren, die man durch festes Greifen zusammendrücken muß, wird die Griffstärke jeder Hand erfasst, oder der „Finger-Tapping-Test“, bei dem der Patient so schnell er kann mit dem Finger klopfen muß, und dabei wird die Geschwindigkeit erfaßt.

Dabei benötigt man für die komplexeren motorischen Tests auch andere nicht rein motorische Fertigkeiten, wie z. B. beim „Maze-Coordination-Test“(Labyrinth), der sowohl psychomotorische Fähigkeiten als auch Konzentration und Koordination erfaßt.

Das wichtigste Ziel ist es eine motorische und psychomotorische Messung zu erhalten, die ausreichend und umfassend für das klinische Bild das es zu untersuchen gilt sind. 

Somit müssen auch diese Tests komibiniert werden mit z.B. oralmotorischen Untersuchungen wenn z.B. verbale Ausdrucksprobleme vorliegen.

5.) Tests zur Erfassung vom logisch - abstrakten, und konkret - formalen Denken :

Z.B. der „Halstead-Categorie-Test“ :

Ein Verfahren, das die Schnelligkeit und Flexibilität eines Patienten bei der Bildung von Prinzipien und Begriffen im Rahmen eines Lernprozesses erfaßt.

In 7 Teilen wird dem Patienten eine Folge figuraler Reize dargeboten, wobei jedem Teil ein bestimmtes Lösungsprinzip zugrunde liegt, das der Patient im Laufe der Darbietung erlernen soll.

Die Fähigkeit Aktionen zu planen, Hypothesen zu testen und positive und negative Informationsfeedback zu nutzen, sind wichtig für die Anpassungsfunktion auch in frühen Entwicklungsstadien.

Das Vorhandensein solcher Defizite ist von grossem Vorhersage- und Rehabilitaitions­wert. Es ist wichtig zu bestimmen in welchem Ausmass und inwieweit die Fähigkeit eines Kindes und Aktionen zu planen stabil bleiben wird und diese Fähigkeit dann den Anforderungen aus der Umwelt des Kindes entgegenzusetzen.

Die Tests in dieser Kategorie sind nicht die einzigen welche komplexe kognitve Fähigkeiten verlangen. Auch der „Wisc-Coding-Subtest“ und der „Tactual-Performance-Test“ und zahlreiche visuelle und akustische Wahrnehmungstests verlangen ähnliche Fähigkeiten.

Die Testauswertung dieser Testbatterie, manchmal ergänzt durch Tests die logisches Denken erfordern, Matrizentests oder Tests die logisches grammatikalisches Denken verlangen, erlauben es systematisch Charakteristiken der Anforderungen aus der Umwelt des Kindes die seine Leistung im kognitiven Bereich fördern oder hemmen, abzutesten.

Die klinische Erfahrung zeigt, daß gut entwickelte kognitive Funktionen mangelhaft ausgebildete fundamentale Fertigkeiten bis zu einem gewissen Grad kompensieren können (z.B. phonologische Fähigkeiten).

Jedoch Defizite in solchen kognitiven Fähigkeiten, trotz anderer gut entwickelter Fertigkeiten, haben jedoch weitgreifende Folgen für die Anpassungsfähigkeit des Kindes.

6.) "Andere" Tests

Der „Underlining-Test“ z.B. verlangt sehr viele komplexe Fähigkeiten z.B. Dauer­aufmerksamkeit, komplexe visuelle Diskriminationsfähigkeit , rasches visuelles Abtasten, visuell motorische Koordination, Strategienbildung usw.

Auch der „Tactual-Performance-Test“, wo 10 geometrische Figuren taktil erfaßt werden sollen, und in die richtige Ausbuchtung eines Formbrettes gebracht werden sollen, erfordert eine Vielzahl von Fähigkeiten. 

Die Anwendung dieser Tests setzt voraus, daß mam bereits brauchbare Angaben über die einzelnen Komponenten der Fähigkeit die in diesen Tests benötigt werden aus homogenen Tests d.h. die nur eine Komponente dieser Fähigkeit erfassen,gewonnen hat.

Dabei ist zu beachten, daß ein gutes Abschneiden in solchen homogenen Tests dienur eine Fähigkeitskomponente erfassen nicht bedeutet, daß das Kind in Tests die mehrere Komponenten vereinen oder unter Zeitdruck erfolgen, ebenfalls gut abschneidet.

7.) Untersuchung von Persönlichkeitsfaktoren :

Untersuchungsinstrumente sind:

1. Personality Inventory for Children PIC

2. Activity Rating Scale

3. Behaviour Pronlem checklist

ad 1.

Der PIC ist ein empirisches Testinstrument, welches klinisch relevante Persönlichkeitsbeschreibungen von Personen im Alter zwischen 6 bis 16 Jahren liefert.

Die volle Verison enthält 600 Ja-Nein-Fragen betreffend das Verhalten des Kindes,seine Disposition, Beziehungsmuster, Einstellungen und diese Fragen werden von einem Elternteil des Kindes beantwortet. Die kürzere Version enthält 280 Fragen.

Untersuchungen betreffend den PIC haben ergeben, daß er ein brauchbares Testinstrument ist um Subtypen von lerngestörten Kindern zu unterscheiden 

ad 2.

Die „Activity-Rating-Scale“ und „Behaviour-Checklist“ sind direkte Beurteilungs­skalen die das Niveau der körperlichen Aktivität des Kindes in einer vielzahl von Situationen und die dabei auftretenden Verhaltensprobleme erfassen sollen.

Die klinische Erfahrung mit diesen Tests zeigt, daß sie in vielen Situationen nützlich sein können und, daß sie oft über die Toleranzschwelle der Eltern betreffend den Aktivitätsgrad und die Anzeichen für schlechtes Angepasstsein ihrer Kinder informieren.

Zusätzlich zu all diesen Testinstrumenten ist es in der klinischen Praxis angebracht, ein klinisches Interview falls notwendig zu führen, um mehr über die Eltern - Kindbeziehung, die Familiendynamik und Ursachen über mögliche Konflikte zu erfahren.

Das Verhalten des Kindes wird während der Testsituaiton abgetastet nach folgenden Variablen: Motivation, Aktivitätsniveau, Frustrationstoleranz, Ängslichkeit, Schwierigkeiten Instruktionen zubefolgen, emotionale Labilität, motorische Balance und Koordination.

Neuropsychologische Untersuchung: Datengewinnungstechniken

Verschiedene Aspekte müssen bei der Datengewinnung beachtet 

werden:

- In der aktuellen Testsituation des Kindes versucht man immer die bestmöglichste Leistung des Kindes zu erhalten und nicht das typische Leistungsniveau des Kindes.

- Die Erfassung all dieser Variablen sollte in einer standardisierten Untersuchungs­situation erfolgen, da sonst die inhaltliche Validität, Konstruktvalidität und Vorhersagevalidität verloren gehen.

Daher ist zu empfehlen, daß Kinder zuerst in einer Aufwärmphase und Vorbereitungs­phase auf die standardisierte Testsituation instruiert werden.

- Eine andere wichtige Datenquelle ist die Information über die Entwicklungs- und Krankheitsgeschichte des Kindes und das Wissen über die aktuelle Situation.

Dieses Wissen über die Entwicklungsgeschichte und die aktuelle Situation kann jedoch auch zu einer Verfälschung der Ergebnisse durch den Untersucher führen. da der Untersucher etwas bestimmtes erwartet.

Daher sollte man die Erhebung von historischer Information und die Erhebung der Testdaten trennen.

Dies ist jedoch in solchen Fällen nicht möglich wo z.B. die aktuellen Probleme so offensichtlich sind z.B. bei Hemiplegie = einseitige Lähmung des Körpers meist durch Erkranungen und Blutungen im Hirnstamm).

Um jedoch dann einen gewissen Grad an Objektivität zu erhalten, kann man eine zusätzliche Trennugn anführen, nämlich zwischen Datengewinnung und Dateninterpretation d.h. der Neuropsychologe der die Testdaten interpretiert, kennt die aktuelle Situation und die Vorgeschichte nicht, und war auch nicht bei der Testuntersuchug anwesend.

Beim Schreiben des neuropsychologishcen Untersuchungberichtes muß dann naètrlich die gesamte Information in Betracht gezogen werden.

Stufe 2: Die Umweltanforderungen

Einerseits gibt es die formalen Anforderungen, andererseits die informalen Anforderungen.

Diese werden wieder unterteilt in die direkten Anforderungen an das Kind und in die längerfristigen Anforderungen an den mittlerweile Erwachsenen.

Es ist von äußerster Wichtigkeit, beide Bereiche, d.h. sowohl den formalen als auch den informalen Bereich in die Intervention mit einzubeziehen.

Geschieht dies nicht, entsteht ein Ungleichgewicht in den Interventionsplänen, da sich natürlich negativ auf das Kind auswirken wird.

Die formalen Anforderungen an das Kind:

Diese Anforderungen werden im Kindesalter durch die Schule / Lernsituation gedeckt.

Fertigkeiten, wie z.B.:1.) Lesen

2.) Schreiben

3.) Buchstabieren

4.) Rechnen

5.) Allgemeines Benehmen

6.) Impulskontrolle

7.) Aufmerksamkeit

8.) Umgang mit Autoritätspersonen

werden von den Kindern im Alter zwischen 5 und 16 Jahren (oder länger) verlangt.

Die direkten, informalen Anforderungen an das Kind zu:

Dieser Bereich widmet sich den sozialen Interaktion des Kindes, in anderen Worten, der sozioemationalen Entwicklung des Kindes.

Diese Settings spielen im Leben eine weitaus wichtigere Rolle als die formalen Settings.

Fertigkeiten, die auch im formalen Bereich verlangt werden, wie z.B.:

1.) Allgemeines Benehmen

2.) Impulskontrolle

3.) Aufmerksamkeit

4.) Umgang mit Autoritätspersonen und mit Gleichaltrigen

sollen auch hier gewußt sein, nur mit dem Unterschied, daß das Ganze in einem freieren, unstrukturierteren Kader stattfindet.

Das sind fast alles Fertigkeiten die im engem Zusammenhang mit dem Limbischen System zusammenhängen. = Sitz der Emotionen.

Das Arbeiten, Training im Breich der informalen Settings darf auf keinen Fall vernachlässigt werden.

Die informalen Settings kommen vor allem im Jugendalter zur Geltung, wenn es zu vermehrtem und intensiverem Kontakt zwischen Gleichaltrigen kommt.

Dies ist auch die Zeit in der Identitätskonflikte, bzw. Gruppen­zugehörigkeitskonflikte auftreten, und für diese Zeit geübt sein müssen, um eine adäquate Entwicklung zu gewährleisten.

Kommem wir nun zu den längerfristigen, formalen und informalen Anforderungen an den mittlerweile Erwachsenen:

Diese Anforderungen sind sowohl für den Hirngeschädigten, als auch für den normalen Erwachsenen diegleichen:

1.) Sie sollen in der Lage sien, ein selbstständiges Leben zu führen.( formal / informal)

2.) Diese Selbstständigkeit soll durch den erlernten Beruf gestützt, bzw. zustande kommen. =formaler Arbeitsbereich

3.) Sie sollen in der Lage sein, eine dauerhafte, ausgeglichene Bezeihungzu einem Partner eingehen können, und mit dem eine Zukunft mit eventueller Familie einplanen. = soziale Interaktionen.( informal) 

Für hirngeschädigte Kinder ist das Erreichen von kurz - und langfristigen Anforderungen natürlich viel schwerer als für „normale“ Kinder.

Trotzdem dürfen weder die kurzen, noch die langen Anforderungen im Hinblick auf die möglichen Interventionspläne fehlen.

Es kann wirklich nicht oft genug betont werden, wie wichtig es ist, beide in einen ausgeglichenen Interventionsplan mit ein zu schließen.

Es sei auch nochmal daraufhin gewiesen, daß der informale Bereich auf keinen Fall zu kurz kommen darf, und wenn möglich von ganz klein auf geübt werden soll.

Auf keinen Fall sollte man warten, bis das Kind sich in der Adoleszenz befindet, um damit erst dann anzufangen.

Denn: Je später man mit solchen Interventionen beginnt, um so änderungsresistenter sind sie!!!!!

Man sollte vor allem einen sehr großen Raum für Interaktionen mit Gleichaltrigen lassen.

Ein Beispiel hierzu kann das näher erklären:

Wenn ein Lehrer versucht einem hirngeschädigten Kind, das Probleme im formalen Bereich hat, d.h. wie schon erwähnt Probleme im Schreiben, Rechnen, und Lesen hat, so zu helfen, in dem er diesem Kind zusätzliche Hausaufgaben aufgibt, oder z.B. ein intensives Lerntrainig mit dem Kind neben der regulären Schulzeit macht, so nützt es dem Kind nicht viel, wenn zwar in diesem formalen Bereich Fortschritte einsetzen, aber dadurch keine Zeit mehr bleibt für das Kind sich im informalen Bereich zu üben.

Man darf nie aus den Augen verlieren, daß das ganze als MULTIFAKTORIELL angesehen werden muß.

Man kann daher weder formale noch informale Aspekte der Entwicklung auf Kosten des anderen vernachlässigen, wenn man sich wirklich um eine ganzheitliche und ausgewogenen Intervention bei einem hirngeschädigten Kind bemüht.

Stufe 3: Vorhersagen über kurz- und langfristige Auswirkungen der Hirn­schädigung auf das Verhalten des Kindes

Da genetische und epigenetische (umweltabhängige) Faktoren in komplexer Weise zusammenspielen, sind Analysen im Entwicklungsverlauf schwierig. 

Wohl auch deshalb müssen unsere Kenntnisse von den neuropsychologischen Störungen bei Kindern als lückenhaft bezeichnet werden.

Beim Kind muß wie bereits erwähnt der Entwicklungsaspekt berücksichhtigt werden.

Es gibt viele Untersuchungen an lernbehinderten und hirngeschädigten Kindern, die eine Menge an brauchbarer Information für Langzeitprognosen erbracht haben.

Trotzdem gibt es immer noch eine große Anzahl klinischer Themen, die für den Kinderneuropsychologen von Bedeutung sind, die aber noch keiner genauen Untersuchung und Forschung unterzogen wurden.

So gibt es z.B. sehr wenig brauchbare und wissenschaftlich begründete Information über die Vorhersage der Entwicklung von neuropathologischen Syndromen.

In diesem Bereich hat man sich bisher weitgehend auf die klinische Erfahrung verlassen, anstatt auf wissenschaftlich begründete Theorien. 

Von großer Bedeutung und Hilfe sind hierbei Modelle über die Entwicklungs­geschichte der Beziehung zwischen Gehirnfunktion und Verhalten, da diese Modelle sehr stark mit der individuellen Lebensgeschichte des Kindes verbunden sind und auf die kurz- und langfristigen Anpassungsanforderungen, dem sich das Kind stellen muß, eingehen.

In vielen Fällen wird es kein größeres Problem darstellen kurz- und langfristige Prognosen über den neurologischen Status / Zustand des Kindes zu machen. 

Z.B. in Fällen, in denen sich die Hirnschädigung in einer chronischen Phase befindet, wie z.B. bei der Zerebralparese.(Hirnlähmung) 

Und z.B. in Fällen, in denen eine degenerativen Hirnläsion vorliegt.

Trotzdem sind auch in diesen Fällen die Auswirkungen der Hirnläsion auf die Entwicklung der Fähigkeitsstruktur des Kindes meistens unbekannt. 

Genauso ist kaum bekannt, wie sich diese Interaktion zwischen Läsion und Fähigkeitsstruktur auf die Umweltanforderungen an das Kind auswirkt.

D.h. wenn die Läsion stark auf die Entwicklung der Fähigkeitsstruktur des Kindes einwirkt, d.h. sie stark beeiträchtigt, dann müssen die Umweltanforderungen an dieses Kind niedriger sein.

Somit ist eine der größten Herausforderungen der Neuropsychologie, zu bestimmen, wie sich ein bekannter neurologischer Status auf das wahrscheinliche Verhalten und die wahrscheinlichen Anpassungsfähigkeiten auswirkt.

Umso schwieriger wird es für die Neuropsychologie, wenn der neurologische Zustand unbekannt ist. 

Z.B. ist wenig über die neurologischen Konsequenzen von verschieden schweren Kopfverletzungen bei Kindern verschiedenen Alters gewußt.

Solche Fälle, wo die Möglichkeit sekundärer neuronaler degenerativer Prozesse oder pottraumatischer Anfälle besteht, sind nur sehr wenig erforscht.

Lange dachte man, daß schwache bis mittlere innere Kopfverletzungen keine oder nur minimale neuropsychologische Konsequenzen hätten. 

Seit Mitte der 80er Jahre gab es aber immer mehr Untersuchungen, die sehr wohl auf längerfristig negative Verhaltensänderungen bei inneren Kopfverletzungen im Kindesalter aufmerksam machten.

Genau diese Untersuchungen sollen in Zukunft dazu beitragen, auf dem Gebiet der neuropathologischen Symptome noch eingehender Forschung zu betreiben. 

Trotz all diesen Problemen kommt der Neuropsychologe nicht an der Formulierung von Vorhersagen vorbei, da eben diese Vorhersage­formulierungen Voraussetzung für durchführbare kurz- und langfristige Förderungspläne sind.

Genauer gesagt, wenn er sich nicht in der Lage sieht, solche Prognose zu machen, sollte er sich auch nicht anmassen, Förderungspläne festzulegen.

All dies legt nahe, daß Vorhersagen wesentlich sind, oft schwierig zu formulieren sind, und daß sie von Fall zu Fall aufgestellt werden müssen, um eine Vielfalt an Information liefern zu können.

Die einzelnen Fallanalysen der klinischen Psychologen stellen oft die wichtigsten Fundamente dar, auf die eine großangelegte Forschung basiert.

Ohne diese Fallanalysen ist es für die Forschung schwer, brauchbare Resultate hervorzubringen.

Daher sollte der klinische Psychologe seine Vorhersagen über kurz- und langfristige Verhaltensfolgen schriftlich festhalten, sodaß sie zu späterem Zeitpunkt überprüft werden können.

Stufe 4: Die idealen kurz - und langfristigen Förderungspläne:

In einer behandlungsorientierten Untersuchung / Beurteilung ist es angebracht, die idealen Förderungspläne zu formulieren, die sowohl für die kurzfristigen als auch für die langfristigen Rehabilitationsbedürfnisse des Kindes notwendig sind.

Um diese Förderungspläne zu formulieren sind die Stufen 1; 2; und 3 miteinzubeziehen.

Kurz - und langfristige Förderungsmaßnahmen können sich sehr stark voneinander unterscheiden.

Der Gesamtplan sollte daher so konzipiert sein, daß sowohl Entwicklungs­fortschritte durch kurzfristige Maßnahmen, als auch durch langfristige Maßnahmen berücksichtigt werden.

D.h. der Gesamtplan sollte so flexibel sein, daß man zu komplexeren Förderungsmaßnahmen übergehen kann, wenn eine niedrigere Förderungsmaßnahme ausgeschöpft ist.

2 Beispiele sollen diese Problematik näher erklären:

1. Beispiel:

Es kommt ein 7jähriges Kindzu einem klinischen Psychologen mit schweren psycholinguistischen Defiziten.

Die kurzfristige Förderungsmaßnahmen in diesem Fall sind ein Training um das Hören von Lauten zu verbessern.

Tritt eine Verbesserung auf diesem Level ein, kann man zu höheren, komplexeren psycholinguistischen Trainingseinheiten eingehen.

In diesem Fall gehen kurz - und langfristige Förderungsmaßnahmen Arm in Arm so wie es sich für eine vernünftige und fruchtbare Rehabilitation gehören soll.

2. Beispiel:

Sagen wir es kommt ein Kind zu einem klinischen Psychologen, das einige Fertigkeiten die zum Lesen notwendig sind nicht besitzt, wie z.B. Laute den entsprechenden Zeichen zuzuordnen.

Kinder mit solch einem Defizit haben eine sogenannte „ phonetische word-attack-strategie“beim Lesen entwickelt, das sich in einem mühevollen, langsamen Lesen. zeigt.

Diese Kinder sind nicht fähig rasch ganze Worte zu erfassen.

Hat das Kind nun das „Pech“, an einen Lehrer zu geraten, der zwar die Absicht hat dem Kind aus seinem Defizit herauszuhelfen, sich aber dabei falsch anlegt, und das Kind in seiner „word-attack-strategie“ unterstützt, so wirkt das sich vielleicht im ersten Moment ganz gut auf das Kind aus (d.h. kurzfristig gesehen), aber langfristig gesehen, hat diese Unterstützung negative Konsequenzen, da die Möglichkeit jemals schneller lesen zu können unterbunden wird.

Diese 4. Stufe steht in engem Zusammenhang mit der 6. Stufe, in der es um den letztendlich realistischen Heilungsplan geht.

In gewisser Weise kann man behaupten, daß der ideale Förderungsplan eine Art Wunschvorstellung ist, daeinem in der Wirklichkeit leider oft nur ein Bruchteil jener Resourcen zur Verfügung stehen, die man gerne mit einbauen möchte.

Stufe 5: Die Förderungsresourcen die zur Verfügung stehen:

Nachdem man jetzt den idealen Förderungsplan entworfen haben, ist es wichtig zu schauen welche Resourcen dem Kind wirklich zukommen können. 

Denn erst wenn man diese Resourcen ausfindig gemacht hat, kann man weiter zu der nächsten Stufe gehen, das die Stufe des realistischen Förderungsplanes ist.

Bei Kindern ist es in erster Linie wichtig, zu schauen welche Förderungsresourcen ihnen innerhalb ihrer Familie zukommen können.

Es gibt eine ganz Menge von Aspekten, die bei einer Familie berücksichtigt werden müssen:

1.) verschiedenste Kommunikationsmuster

2.) Die Art der Konfliktbewältigung

3.) Das Verantwortungshandeln

4.) Die Ziel - und Zwecksetzung

5.) Die Frustrationstoleranz

6.) Die Art der Kindererziehung

Ob und wie sehr das einzelnen Familienmitglied in die Förderung des Kindes miteinwirkt, ist abhängig von:

1.) dem sozioökonomischen Status der Person

2.) von den gesprochenen Sprachen

3.) und von der linguistischen Gewandheit der Person

Man sollte bei dieser Stufe auf keinen Fall vergessen, daß eine Hirnläsion 

sowohl das Leben des Kindes, aber auch das Leben, bzw. das Weiterbestehen einer Familie sehr stark strapaziert und verändert

Familiäre Unterstützung, die sich durch Ermutigung, Akkzeptanz, und aktives Interesse äussert, erweist sich als unglaublich wichtig um dem Kind eine erfolgreiche Rehabilitation zu gewährleisten.

Es ist oft ein Mangel an Information über das Entstehen und den Verlauf der Hirnschädigung, sowie ein Mangel an professioneller Unterstützung, die als Hauptstressoren für die Familie vorkommen.

Daher ist es wichtig in diesem Zusammenhang in dieser Stufe auch über die verschiedenen Hilfsprogramme die für die Angehörigen zur Verfügung stehen zu reden, weil sie so stark mit der Rehabilitation des Kindes zusammenhängen.

Man kann im Allgemeinen von 4 verschiedenen Typen der Intervention bei Familien sprechen:

1.) Der Patient - Familien Unterricht :Unterricht in Form von Abendkursen, in denen sowohl die Familie als auch der Patient über elemantare Grundkenntnisse über die Hirnläsion und ihre Konsequenzen abgeklärt werden.

Außerdem wird versucht ein größeres Verständnis, und eine größere Akkzeptanz zu erreichen.

2.) Die Familienberatung:Der Berater hilft der Familie mit ihrem Schmerz, ihrer Wut, ihrer Ohnmacht besser umzugehen 

Er hilft der Familie auch in ihrer Beurteilung über die Fähigkeiten des hirn­geschädigten Kindes eine realistische Sicht zu erlangen.

3.) Die Familientherapie:Auf psychotherapeutischer Basis wird versucht Kommunikations - und Interaktionsmuster zu erkennen und wenn nötig zu ändern.

Diese Form der Familienunterstützung kann aber nur dann seine Wirkung zeigen, wenn die gesamte Familie (inkl. dem Kind) als eine Einheit an den Sitzungen teilnimmt. 

Bei der Familientherapie geht es darum, nicht mehr die Hirnschädigung des Kindes als Hauptanliegen zu sehen, negative Verhaltensmuster innerhalb der Familie aufzudecken und sie zu verändern.

4.) Eine neuere Form die immer mehr an Beliebtheit gewinnt, ist die Intervention durch Selbsthilfegruppen, die von den Eltern hirngeschädigter Kinder geleitet werden.

Diese Gruppe bieten einem sicher in gewisser Weise eine Art Hilfe und Trost und Verständnis, die man von einem Unbetroffenen nie bekommen kann.

Neben der Familie die für das Kind wohl die wichtigste emotionale Stützte darstellt, gibt es zahlreich therapeutische Angebote, Programme und Einrichtungen, von denen das Kind profitieren kann.

Verschiedene Interventionsmöglichkeiten:

Man versucht mit gezieltem Training die Ausbildung bestimmter Fähigkeiten zu unterstützen bzw. Kompensationsmechanismen zu fördern.

In wie weit dies wirklich erreicht werden kann, ist bisher nicht sicher angegeben.

Bei der Auswahl geeigneter Interventionsverfahren sollte bei Kindern nicht nur die ducrh neuropsychologische Test festgestellte Störung, sondern vor allem die Gesamtsituation des Kindes berücksichtigt werden, insbesondere auch im Hinblich auf reaktive Störungen.

Training isolierter Funktionen kann außerordentlich demotivierend sein.

Hier ist wieder das enge Verknüpftsein von formalen - und informalen Settings zu sehen.

Werden Ablehnung, Rückzug oder sogar Aggressives Verhalten begünstigt, ist der gewünschte Effekt nicht zu erreichen.

Methoden der neuropsychologischen Rehabilitation, die für Erwachsene entwickelt wurden, sind für Kinder meist nicht geeignet.

Demgegenüber kommt bewegungsorientierten Verfahren, die motivierend und kindesgemäß sind, eine wichtige Bedeutung zu (z.B. psychomotorische Übungsbehandlung oder Mototherapie).

Dabei können in geeigneten Übungen wesentliche Bereiche des Körpergefühls, der Handlungsplanung, sprachlicher und kommunikativer Fähigkeiten neben motorischen Aspekten angesprochen werden. Es geht auch um non - verbales Feedbacktraining.

Bei verschiedenen Hirnfunktionsstörungen sind auch physio- und ergotherapeutische ( Arbeitstherapie) sowie logopädische Maßnahmen( Sprachheilkunde)einzusetzen.

Immer ist durch beratende Unterstützung sicher zu stellen, daß pädagogische und psychologische Hilfen sinnvoll koordiniert werden, beispielsweise auch im Rahmen von Frühfördermaßnahmen, bzw. bei der Kooperation in Sozialpädiatrischen Zentren oder Rehabilitationseinrichtungen.

Leider stellt sich viel zu oft heraus, daß das aktuelle Förderungsangebot nicht mit den Bedürfnissen des Kindes übereinstimmt.

Beispiel zur Erklärung:

Es gibt viele Kinder die neben dem psycholinguistischen Training auch Rollenspiele brauchen, um die sozialen Interaktionen üben zu können.

Über diese informalen Settings haben wir in der 2. Stufe, bei den Umwelt­anforderungen gesprochen.

Es ist wichtig, daß das Kind lernt auch auf Non - verbales Feedback zu reagieren.

Wenn der Therapeut dafür keine passende Ausbildung hat, ist dieses Angebot für die speziellen Bedürfnisse dieses Kindes unangebracht.

Allzu oft stellt man auch fest, daß keines der bestehenden Angebote ein adäquates Programm für ein Kind darstellt.

In diesen Fällen, sollte es die Aufgabe des Neuropsychologen sein diese speziellen Angebote zu besorgen, auch wenn das heißen sollte, daß er sich weiteren Schulungen unterziehen muß.

Es gibt einige Studien die belegen, daß durch die Hilfe geschulter Neuropsychologen Familien mit einem anfangs schwachen Förderung­spotential, sich in hervorragende Stützen für das Kind gewandelt haben, alleine schon durch die bloße Aufklärung über die kurz - und langfristigen Bedürfnisse des Kindes.

Diese Phänomen wurde aber nicht nur bei Familien bemerkt, sondern auch bei Sonderschullehrern und Therapeuten die auf anderen Gebieten spezialisiert waren.

Stufe 6: Der realistische Förderungsplan:

Es ist klar, daß er viel dürftiger ausfallen wird, als der ideale Förderungsplan.

Oft wird man durch die große Diskrepanz zwischen dem idealen und dem schlußendlich durchführbaren Förderungsplan darauf aufmerksam gemacht, wie schlecht es um die individuellen, aber auch um die kommunalen Förderungsmittel ( das sind also jene die innerhalb einer Gemeinde zur Verfügung stehen) bestellt ist.

Das ist natürlich ganz klar ein Beweis dafür, daß auf diesem Bereich noch sehr sehr viel Arbeit angesagt ist, man noch sehr viel ändern muß.

Der realistische Förderungsplan, wie schon vorhin in Stufe 4 erklärt, ergibt sich aus den tatsächlich nutzbaren Mitteln, die einem zur Verfügung stehen.

In einem Satz, befaßt sich der realistische Förderungsplan mit der Problematik was man tun könnte, und dem was man schlußendlich tun kann.

Stufe 7: Die andauernde Verbindung zwischen neuropsychologischer Beurteilung und Intervention:

Das Allerwichtigste bei dieser Stufe ist die Tatsache, daß eine neuro­psychologische Beurteilung keine einmalige Angelegenheit ist.

Obwohl die Förderungspläne die am Anfang formuliert wurden, gut durchdachte Konzepte darstellen, so sind es doch noch keine eindeutig ausgereiften.

D.h. Nachuntersuchungen sind wichtig, um das Wissen über die Wirkung von verschiedenen Förderungsplänen immer wieder auf den neuesten Standpunkt zu bringen.

Neue Untersuchungen / Beurteilungen werden oft angestrebt, um die vor­liegenden Förderungspläne zu präzisieren oder aber auch völlig umzuändern.

Nachfolgende Beurteilungen liefern auch die Möglichkeit, die Erfolge verschiedener Förderungspläne festzuhalten.

Zu diesem Zweck wäre auch eine systematische Erhebung von Förderungs­

plänen sehr wünschenswert.

Fallbeispiel :

1. Untersuchung :

Die erste Untersuchung des Jungen, der zu diesem Zeitpunkt 9 Jahre und 10 Monate alt war, wurde durchgeführt um die Hilflosigkeit der Schulleitung und auch der Eltern des Jungen bei der Einschätzung seiner momentanen Leistungsfähigkeit und vor allem bei der bestimmung einer adäquaten zukünftigen schulischen Laufbahn loszuwerden, und kompetente Hilfestellungen durch eine umfangreiche Testbatterie und deren Auswertung zu geben.

Verwendete Tests : HAWIK, WRAT

Der Junge wird während der Beurteilung als kooperativ, gesprächig, aufmerksam und freundlich beschrieben.

Er hat zwei Mal Schwierigkeiten die Instruktion zu begreifen, was für sein Alter äußerst unpassend ist und auf eine Schwäche hinweist.

Sein prinzipieller Fehlertypus ist einer, der typisch für Kinder ist, die einen unregelmäßigen, unruhigen Unterricht erfahren haben.

Das wiederum stimmt mit seiner Lebensgeschichte überein, denn er mußte die Schule einige Male wegen Wohnsitzwechsel verlassen.

Weiters ist zunbemerken, daß seine Ergebnisse nicht wirklich beunruhigend waren, da die Schwächen, die er aufwies, gut durch zielgerichtetes und adäquates Training auszugleichen waren.

2. Untersuchung :

Kurze Vorgeschichte :

Nach einem Sportunfall, bei dem der mittlerweile 13 Jahre und 5 Monate alte Junge von einem Football in der Hals - Kopfregion getroffen wurde, wird er ohnmächtig und mit gelähmter rechte Körperhälfte ins Spital eingeliefert.

Die Ärzte diagnostizieren ein Aneurysma innerhalb eines Nervenzweiges einer Arterie der linken mittleren Hirnregion.

Die Operation verläuft gut, trotzdem ist die linke Körperhälfte weiterhin gelähmt, und der Junge hat extreme Sprachstörungen.

Es werden ihm sowohl eine Physiotherapie als auch eine Sprachtherapei verordnet.

Nach unbefriedigende Ergebnissen und verwirrend unterschiedlichen Diagnosen einiger Experten werden neun Monate nach dem Unfall Neuropsychologen hinzugezogen und gebeten eine umfangreiche Ausarbeitung eines Krankheits/ Schadensprofils des Jungen zu erstellen, und dann mit zielgerechtem Training anzufangen.

Zusammenfassung der wichtigsten Schwächen und Beeinträchtigungen :

* Taktile Beeinträchtigung der rechten Hand und der rechten Gesichtshälfte 

- Finger Agnosia

- Fingerdysgraphesthesia 

* Deutliche auditorische Schwächen des rechten Ohres, aber keine Beeinträchtigung der visuellen Fähigkeiten.

* Starke rechtsseitige motorische und psychomotorische Defizite.

* Allgemeine Reduktion in der linguistischen und psycholinguistischen Kapazität.

* Große Probleme beim Arbeiten im Symbolik Bereich.

* Beträchtliche Schwierigkeiten bei Aufgaben mit Anforderungen an Geschwindigkeits- und Geschicklichkeitsmeisterung.

* Große Probleme sobald Benötigung von Auge / Hand - Koordination.

Definitive Diagnose :

Cerebraler / vaskulärer Unfall, der innerhalb der linken Hemisphäre hauptsächlich die Nervenzweige der Arterie der mittleren Hirnregion beeinträchtigt, aber die homologen Strukturen innerhalb der rechten Hemisphäre sind intakt.

Es wurde versucht, ein bestmöglich adäquates und effizientes Trainingsprogramm auszuarbeiten.

3. Untersuchung :

Nach einem Jahr - der Junge ist jetzt 15 Jahre und 2 Monate alt - wird die gleiche Testbatterie ein zweites Mal an ihm durchgeführt, um die Effizienz des Trainings, Veränderungen und hoffentliche Verbesserungen ersehen zu können.

Verbesserungen :

* Seine Sprachaufnahmefertigkeit und die Fähigkeit komplexe visuelle Stimuli zu beachten.

* Sein motorischer Bereich

* Sein auditver Bereich 

* Nachlassen der Fingeragnosia und den dadurch bedingten Schwächen

Keine Fortschritte :

* Die Auge / Hand - Koordination

* Die Fingerdysgraphesthesia

* Die psycholinguistischen Fertigkeiten

* Aufgaben im Symbolik - Bereich.

Literaturangaben :

1.) Rourke, Byron P., Fisk, John L. & Strang, John D. (1986). Neuropsychological Assessment of Children. AA Treatment - Oriented Approach. New York : Guilford Press.

2.) Byron P., Rourke. (1975). Brain - Behavior Relationships in Children with Learning Disabilities. A Research Programm. American Psychologist, 9.

3.) Matarazzo. (1990). Psychological Assessment versus Psychological Testing. American Psychologist, 9.

4.) Wittling W. (1995). Neuropsychologische Störungen, in Reinecker H. (Hrsg.) Fallbuch der Klinischen Psychologie - Modelle Psychischer Störungen. Beltzverlag.

5.) Wittling W. (1995). Neuropsychologische Diagnostik, in Petermann, Jäger (Hrsg.) Psychologische Diagnostik. Beltzverlag.

6.) Hamilton I. S. Dictionary of Psychological Testing, Assessment and Treatment.JKP - Verlag.

7.) Rourke, Byron P. (1991). Learning Disabilities and Psychological Functioning : a Neuropsychological Perspective. New York : Guilford Press.

copyright Simone Sassenrath & Martine Schouweiler
 

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